今年以來(lái)，市醫(yī)保局落實(shí)“項(xiàng)目落地年”部署，樹(shù)牢“大抓項(xiàng)目、大抓落實(shí)”導(dǎo)向，堅(jiān)持“項(xiàng)目化、清單制”推進(jìn)工作落實(shí)，結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育扎實(shí)開(kāi)展“我為群眾辦實(shí)事”活動(dòng)，有力服務(wù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，持續(xù)增進(jìn)人民群眾健康福祉。截至6月底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到903.79萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)2.7%，其中，職工參保420.94萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)6.5%；居民參保482.85萬(wàn)人，同比持平。職工和居民醫(yī)?；鸱謩e收入113.05億元和15.84億元，支出94.88億元和25.66億元，總體運(yùn)行平穩(wěn)。

　　一、學(xué)史力行為民辦事，重點(diǎn)改革領(lǐng)域出實(shí)招見(jiàn)實(shí)效

　　堅(jiān)持以人民為中心，以深化醫(yī)療保障制度改革為抓手，聚焦醫(yī)保體系建設(shè)的痛點(diǎn)堵點(diǎn)難點(diǎn)，創(chuàng)新實(shí)施“琴島e?！鄙虡I(yè)健康保險(xiǎn)，加快開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、醫(yī)保支付方式改革、基金監(jiān)管方式創(chuàng)新三項(xiàng)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)任務(wù)，著力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　（一）創(chuàng)新實(shí)施“琴島e?！?，開(kāi)出破解群眾看病貴的良方。針對(duì)群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的看病貴這一民生難題，創(chuàng)新推出“琴島e?！鄙虡I(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)形成“政府指導(dǎo)+商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)”醫(yī)療保障新模式，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的部分進(jìn)行精準(zhǔn)保障，讓商業(yè)保險(xiǎn)更惠民，讓群眾辦理更便捷，取得了良好社會(huì)效益、市場(chǎng)效益、發(fā)展效益，受到廣大市民的普遍歡迎。“琴島e?！?月9日正式上線，截至6月30日投保期結(jié)束，全市有139萬(wàn)個(gè)家庭參保，參保人數(shù)超過(guò)211萬(wàn)，年保障額最高達(dá)300萬(wàn)元。按照每年保障3萬(wàn)多名重大疾病患者測(cè)算，“琴島e?！笨蔀槿罕姽?jié)省1.7億元，人均節(jié)省近6000元。

　　（二）升級(jí)實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)3.0版，破解農(nóng)村失能老人照護(hù)難題。針對(duì)老齡化帶來(lái)的失能老人照護(hù)難問(wèn)題，按照國(guó)家擴(kuò)大試點(diǎn)要求，我局在總結(jié)近年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)深入調(diào)研、多方征求意見(jiàn)，今年起升級(jí)實(shí)施3.0版長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，大力推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)向農(nóng)村拓展。新的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度通過(guò)多元化籌資，統(tǒng)一了職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇類型和服務(wù)形式，為參保居民增加了生活照料服務(wù)保障，提高了農(nóng)村居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的真正統(tǒng)一。截至6月底，全市享受護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)3.2萬(wàn)人，較去年底增加6000余人，累計(jì)支付護(hù)理保險(xiǎn)資金2.76億元，較去年同期增長(zhǎng)26%，護(hù)理機(jī)構(gòu)達(dá)到946家。

　?。ㄈ┘涌焱七M(jìn)DRG實(shí)際付費(fèi)，突破醫(yī)保支付方式改革瓶頸。針對(duì)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度診療造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)問(wèn)題，為了提高醫(yī)?；鹗褂眯剩凑諊?guó)家試點(diǎn)總體部署，今年著力推進(jìn)DRG實(shí)際付費(fèi)工作。在工作量大、時(shí)限性嚴(yán)、標(biāo)準(zhǔn)要求高的情況下，我局集中力量，加快推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)編碼落地工作，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控督導(dǎo)，開(kāi)展細(xì)分組權(quán)重談判。6月底順利通過(guò)國(guó)家試點(diǎn)評(píng)估，7月份起對(duì)17家試點(diǎn)醫(yī)院正式按DRG付費(fèi)。

　?。ㄋ模┐罅﹂_(kāi)展醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管行動(dòng)，整治欺詐騙保頑疾。針對(duì)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的欺詐騙保行為，我局落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記“勿使醫(yī)保基金成為新的唐僧肉”的指示精神，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例，開(kāi)展醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管系列行動(dòng)，堅(jiān)決向欺詐騙保行為“亮劍”。組織開(kāi)展了自查自糾、集中宣傳月、飛行檢查、清零行動(dòng)、區(qū)市交叉互檢、重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)稽核等多輪行動(dòng)，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管手段，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。截至6月底，共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1476家，解除和終止協(xié)議80家，暫停業(yè)務(wù)40家，警示約談235家，主動(dòng)曝光57家，向公安機(jī)關(guān)移交（報(bào)案）2起，已批捕4人，追回醫(yī)?；?361萬(wàn)元，有力震懾了欺詐騙保行為。

　　二、圍繞中心服務(wù)大局，為企業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好營(yíng)商環(huán)境

　　（一）主動(dòng)降低醫(yī)保費(fèi)率，為各類市場(chǎng)主體減負(fù)。去年我市按照全省統(tǒng)一部署實(shí)施了降費(fèi)政策，減輕單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)39.1億元。今年初，為全面落實(shí)“六穩(wěn)”“六保”，進(jìn)一步優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，促進(jìn)市場(chǎng)主體平穩(wěn)發(fā)展，我局主動(dòng)作為、自我加壓，克服基金剛性支出壓力，經(jīng)周密測(cè)算、通盤考慮，提出降費(fèi)方案報(bào)經(jīng)市政府同意，繼續(xù)實(shí)施降費(fèi)惠企政策，為市場(chǎng)主體減輕負(fù)擔(dān)。自今年5月起至2022年12月，下調(diào)單位職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率1個(gè)百分點(diǎn)，預(yù)計(jì)減輕各類單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)33億元。

　?。ǘ┚o密結(jié)合醫(yī)保職能，多措并舉開(kāi)展“雙招雙引”。廣泛發(fā)動(dòng)，群策群力，動(dòng)員干部職工充分挖掘自身資源，形成人人參與、人人關(guān)注的招引工作格局。頂格協(xié)調(diào)，主動(dòng)對(duì)接，局主要負(fù)責(zé)同志帶頭外出開(kāi)展“雙招雙引”工作，向外地客商推介青島投資環(huán)境。在履行好醫(yī)保職能的同時(shí)，加強(qiáng)與企業(yè)家的信息交流，做好各類醫(yī)藥企業(yè)的服務(wù)工作，從對(duì)企服務(wù)中汲取營(yíng)養(yǎng)、發(fā)現(xiàn)線索、挖掘資源、拓寬思路，爭(zhēng)取在健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目引進(jìn)方面取得突破。

　　（三）提高醫(yī)保服務(wù)便捷度，促進(jìn)人口跨區(qū)域自由流動(dòng)。深化“放管服”改革，進(jìn)一步優(yōu)化簡(jiǎn)化醫(yī)保服務(wù)流程，方便異地就醫(yī)，促進(jìn)人才引進(jìn)。積極開(kāi)展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。在去年全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)及跨省異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)上，今年2月起，我市開(kāi)展了門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。目前18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同步實(shí)現(xiàn)了與省本級(jí)和濟(jì)南、淄博、東營(yíng)、濱州等市的直接結(jié)算。推進(jìn)高頻服務(wù)事項(xiàng)省內(nèi)及跨省通辦。今年我市新增醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等8項(xiàng)“全省通辦”“跨省通辦”服務(wù)事項(xiàng)，目前共20項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)了“全省通辦”。實(shí)現(xiàn)“一卡通行”全覆蓋。為滿足外地參保人員在青持醫(yī)?？ň歪t(yī)購(gòu)藥，我市加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)注冊(cè)確認(rèn)、信息維護(hù)和刷卡系統(tǒng)改造，開(kāi)展專項(xiàng)督導(dǎo)。截至6月底，全市已實(shí)現(xiàn)“一卡（碼）通行”的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到6728家。異地醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)再提速。我市優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)流程，簡(jiǎn)化申辦材料，壓縮辦理時(shí)限，省外轉(zhuǎn)移壓縮至20個(gè)工作日，省內(nèi)轉(zhuǎn)移壓縮至15個(gè)工作日。上半年共辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)1.9萬(wàn)筆。

　　三、完善體系兜牢底線，奮力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂

　　（一）進(jìn)一步提高門診保障水平。提高了“兩病”居民門診報(bào)銷比例。成年居民一檔、二檔和少年兒童參保人“兩病”門診用藥報(bào)銷比例提高至60%，同時(shí)加強(qiáng)了“兩病”門診保障管理服務(wù)，落實(shí)長(zhǎng)處方制度，進(jìn)一步減輕高血壓、糖尿病“兩病”居民的門診用藥負(fù)擔(dān)。增加了門診慢特病病種，自4月1日開(kāi)始，將C型尼曼匹克病、亨廷頓舞蹈病、成人遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、成人中重度特應(yīng)性皮炎、成人中重度斑塊狀銀屑病等5個(gè)病種納入我市門診慢特病管理，保障了6種國(guó)家談判藥品在門診使用。

　　（二）施行新的困難居民醫(yī)療救助制度。將原七類困難居民認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為四類，督導(dǎo)鎮(zhèn)（街道）將醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助“一門受理，協(xié)同辦理”，印發(fā)了政策明白紙，建立了工作聯(lián)系機(jī)制，確保了新舊制度平衡銜接。通過(guò)對(duì)特困等人員、低保家庭成員、低收入家庭成員實(shí)行公立醫(yī)院定點(diǎn)就醫(yī)等措施，設(shè)置目錄外住院費(fèi)用管控等方式，降低了困難居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療救助資金的使用效能。上半年為6.65萬(wàn)困難居民支付1.24億元，增強(qiáng)了醫(yī)療救助的托底保障功能。

　?。ㄈ┳龊冕t(yī)保脫貧攻堅(jiān)同鄉(xiāng)村振興有效銜接。按照“ 四不摘”要求，繼續(xù)做好農(nóng)村低收入等人員應(yīng)保盡保和醫(yī)保待遇傾斜工作。會(huì)同扶貧部門建立防止返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和扶貧機(jī)制，對(duì)農(nóng)村低收入人口待遇保障情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保應(yīng)保盡保。截至6月底，脫貧享受政策人口13020戶、24289人全部按規(guī)定納入醫(yī)保參保范圍，繼續(xù)享受參保補(bǔ)貼。

　?。ㄋ模┍Ｕ闲鹿诜窝滓呙?、核酸檢測(cè)費(fèi)用支付。落實(shí)常態(tài)化疫情防控要求，做好新冠肺炎疫苗費(fèi)用、核酸檢測(cè)費(fèi)用醫(yī)保支付工作。確保醫(yī)保資金發(fā)揮最大保障效力，助力快速建立免疫屏障。監(jiān)測(cè)疫苗使用支付情況，確保群眾疫苗打得明白，醫(yī)保資金付得清楚。做好確診、疑似及留觀患者的醫(yī)療費(fèi)用保障和確診患者出院后康復(fù)保障工作。1-6月，向961家醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付疫苗接種費(fèi)用3677.19萬(wàn)元,撥付核酸檢測(cè)費(fèi)用3920.37萬(wàn)元。

　?。ㄎ澹┩七M(jìn)國(guó)家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作。落實(shí)國(guó)家、省藥械集中帶量采購(gòu)工作，減輕患者負(fù)擔(dān)。確保國(guó)家一至四批藥品和第一批高值醫(yī)用耗材（冠脈支架）、省際人工晶體、山東省首批藥品和高值醫(yī)用耗材、七市聯(lián)盟三批醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)結(jié)果及時(shí)落地，196種藥品和4000余種高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)53%，預(yù)計(jì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用7億元。完善青島藥械集采結(jié)算監(jiān)測(cè)平臺(tái)功能，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。去年十月上線以來(lái)，平臺(tái)運(yùn)行平穩(wěn)，已覆蓋全市全部62家二、三級(jí)公立醫(yī)院和399家配送企業(yè)，涉及4575種藥品和醫(yī)用耗材，直接結(jié)算藥械款3.5億元。平臺(tái)有效降低了企業(yè)財(cái)務(wù)成本，凈化了醫(yī)藥行業(yè)風(fēng)氣，激發(fā)了藥械生產(chǎn)企業(yè)活力。開(kāi)展集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用工作，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。向全市219家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付國(guó)家第一批集采藥品結(jié)余留用資金4656萬(wàn)元，進(jìn)一步提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與藥品集中帶量采購(gòu)改革的積極性。

　　四、下半年工作打算

　　下一步，我局將按照“項(xiàng)目落地年”要求，深化制度改革，落實(shí)重點(diǎn)項(xiàng)目，服務(wù)全市高質(zhì)量發(fā)展大局。加快完善多層次醫(yī)保體系，實(shí)施好商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制；落實(shí)惠民舉措，做好疫苗接種費(fèi)用和核酸檢測(cè)費(fèi)用的支付保障工作，落實(shí)好職工醫(yī)保降費(fèi)等惠企利民政策；管好用好基金，盡快實(shí)現(xiàn)按DRG實(shí)際付費(fèi)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，推進(jìn)智能監(jiān)管、多部門聯(lián)合執(zhí)法、誠(chéng)信體系建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

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