各區(qū)、市人民政府，市政府有關(guān)部門，各有關(guān)單位：

《青島市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                     青島市醫(yī)療保障局

              2021年12月10日

青島市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為深入貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，科學(xué)把握新發(fā)展階段、新發(fā)展理念、新發(fā)展格局提出的新要求，推動(dòng)青島市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)健康青島建設(shè)，根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《青島市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)劃。

發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”期間，市委市政府高度重視醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，從維護(hù)人民群眾醫(yī)療健康權(quán)益出發(fā)，與時(shí)俱進(jìn)推進(jìn)改革創(chuàng)新，醫(yī)療保障制度體系更加完善，多項(xiàng)惠民實(shí)事落地見效，醫(yī)療保障事業(yè)取得卓越成效，重特大疾病多層次保障、長期護(hù)理保險(xiǎn)、門診共濟(jì)保障等多項(xiàng)創(chuàng)新實(shí)踐走在全國全省前列。

——基本醫(yī)保制度日臻健全，參保群眾獲得更好保障

全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，城鄉(xiāng)居民保障不公平問題得到較好解決。推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度建設(shè)，通過政策引導(dǎo)促進(jìn)參保人員基層簽約、基層首診。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，從2016年的821萬人增加到2020年的891萬人，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。穩(wěn)步提高基本醫(yī)保待遇水平，職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到90%和75%，分別高出全國平均水平4個(gè)、5個(gè)百分點(diǎn)，在破解看病難、看病貴的問題上取得突破性進(jìn)展。

——多層次醫(yī)保體系逐步完善，綜合保障效應(yīng)全面發(fā)揮

在全國率先建立起“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助”四層醫(yī)療保障體系。職工、居民大病保險(xiǎn)制度逐步整合，待遇水平不斷提高，改革紅利持續(xù)釋放。創(chuàng)新實(shí)施全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將42種醫(yī)保目錄外高價(jià)救命藥經(jīng)談判降價(jià)40%-70%后納入報(bào)銷范圍，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)之上對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用再報(bào)銷。醫(yī)療救助待遇不斷提高，救助人群不斷擴(kuò)大，發(fā)揮了重要的托底保障作用。低保、特困、低收入家庭成員等困難群眾通過四層綜合保障，人均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例降到7.2%。

——護(hù)理保險(xiǎn)制度持續(xù)創(chuàng)新，醫(yī)療照護(hù)難題有效緩解

為更好解決失能失智人員照護(hù)難題，持續(xù)創(chuàng)新推進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度，2016年我市成為全國首批試點(diǎn)城市，2017年在全國率先將失智老人納入護(hù)理保障范圍，2018年將職工生活照料納入報(bào)銷范疇，2019年在全國率先實(shí)施延緩失能失智護(hù)理保障工作，2020年大力拓展農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)工作，重點(diǎn)解決農(nóng)村照護(hù)問題。截至2020年底，長期護(hù)理保險(xiǎn)累計(jì)支付25億元，惠及6萬多名失能失智人員，在為個(gè)人、家庭、社會(huì)減負(fù)的同時(shí)，也為全國提供了“青島樣板”。

——醫(yī)保扶貧工作扎實(shí)推進(jìn)，脫貧攻堅(jiān)任務(wù)圓滿完成

將11.3萬多名貧困人員納入醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)貧困人員參保“一個(gè)不漏”，個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)貼。全面實(shí)施貧困人員大病保險(xiǎn)起付線由18000元降至5000元、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線等傾斜性政策，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、扶貧特惠、重特大疾病再救助六重綜合保障有效銜接，貧困人員人均自負(fù)比例3.2%，實(shí)現(xiàn)了貧困人員參保率、補(bǔ)貼率、政策落實(shí)率三個(gè)100%的目標(biāo)，為全市打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

——支付方式改革不斷深入，基金使用效率大幅提升

全面推行總額預(yù)算管理下以按病種、人頭付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革。實(shí)行全面總額預(yù)算管理，開展分區(qū)總控；積極推進(jìn)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，2020年正式進(jìn)入模擬運(yùn)行階段，獲評(píng)“進(jìn)度優(yōu)秀”試點(diǎn)城市；同步推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)及日間手術(shù)、腫瘤日間化療、日間病房等付費(fèi)方式改革。通過持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，全市醫(yī)?；鹬С瞿暝鲩L幅度穩(wěn)控在10%左右，較“十二五”時(shí)期降低6.5個(gè)百分點(diǎn)，全市醫(yī)保住院次均費(fèi)用增幅一直控制在3%以內(nèi)。

——醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)加力，群眾“救命錢”更加安全

開展漠視侵害群眾利益問題專項(xiàng)整治、打擊欺詐騙保綜合治理等系列行動(dòng)，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。獲批成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新國家試點(diǎn)城市，創(chuàng)新監(jiān)管方式，引入社會(huì)力量參與監(jiān)督。推進(jìn)全鏈條智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，探索建立以信用為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管機(jī)制，基金監(jiān)管更加精準(zhǔn)有效。2019年以來，對(duì)6300多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查，追回醫(yī)?；?3226萬元，解除或終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議372家，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)259家，實(shí)施行政處罰6起，向公安等部門移交查處案件9起，追究刑事責(zé)任4人，對(duì)違法違規(guī)行為形成強(qiáng)力威懾，有力保障了基金安全。

——醫(yī)藥價(jià)格改革取得突破，群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)顯著降低

積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，定期開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，2019-2020年調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2470多項(xiàng)，項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系逐步趨向合理。積極推進(jìn)國家、省藥品集中采購政策落地，涉及三批112種國家集中采購藥品，節(jié)約藥費(fèi)4.1億元；成立省內(nèi)首個(gè)跨區(qū)域藥品耗材采購聯(lián)盟，開展三批跨區(qū)域聯(lián)合議價(jià)采購，節(jié)約藥械費(fèi)用1.6億元，通過騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、擠水分，大大降低了群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

——醫(yī)保服務(wù)水平全面提升，群眾辦事體驗(yàn)不斷改善

深入貫徹“放管服”改革要求，大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，醫(yī)保公共服務(wù)更加便民快捷高效，群眾服務(wù)體驗(yàn)得到顯著改善。再造服務(wù)流程，壓縮辦理時(shí)限72%，精簡辦理材料82%。推進(jìn)服務(wù)下沉，建立200多個(gè)社區(qū)醫(yī)保工作站，切實(shí)打通服務(wù)群眾“最后一公里”。建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝腔鄞髲d，除醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷以外，其余個(gè)人事項(xiàng)全部實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上辦、掌上辦。積極推廣全國醫(yī)保電子支付憑證，全市274萬人激活醫(yī)保電子憑證，6000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支持使用醫(yī)保電子憑證支付。全面推行異地業(yè)務(wù)“掌上辦”，異地住院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算比例達(dá)到64%，群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。

在取得重要改革進(jìn)展和明顯成效的同時(shí)，青島市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還面臨一些新形勢、新挑戰(zhàn)。受經(jīng)濟(jì)增速放緩、減稅降費(fèi)要求、人口老齡化、疾病譜變化等諸多因素影響，醫(yī)保基金收支矛盾日益突出；適應(yīng)新經(jīng)濟(jì)形態(tài)、新就業(yè)方式發(fā)展，醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)需要做出結(jié)構(gòu)性調(diào)整；醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分不協(xié)調(diào)問題仍然存在，與人民群眾對(duì)健康福祉的美好期待還存在較大差距；三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的協(xié)同性還需進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用有待進(jìn)一步發(fā)揮；膠東經(jīng)濟(jì)圈一體化發(fā)展，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保一體化協(xié)同發(fā)展提出更高要求。但也要看到，黨中央、國務(wù)院已經(jīng)擘畫出醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的宏偉藍(lán)圖，為“十四五”時(shí)期醫(yī)保事業(yè)發(fā)展指明了方向和路徑。青島市醫(yī)療保障工作發(fā)展基礎(chǔ)良好，醫(yī)保制度體系日趨健全完善，管理服務(wù)日趨規(guī)范精細(xì)，多項(xiàng)改革走在全國、全省前列，為推動(dòng)我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)、提供了有利條件。

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話和重要批示指示精神，聚焦國家、省、市發(fā)展戰(zhàn)略，以國家《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》頂層設(shè)計(jì)為基本遵循，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持共同富裕，把增進(jìn)民生福祉、促進(jìn)社會(huì)公平作為發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，更高目標(biāo)定位高質(zhì)量發(fā)展主題，更高標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中央省市決策部署，不斷深化醫(yī)保關(guān)鍵領(lǐng)域改革，健全制度體系，創(chuàng)新管理機(jī)制，提升公共服務(wù)，持續(xù)增強(qiáng)醫(yī)療保障的整體性、公平性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性，努力建設(shè)與青島經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)、滿足人民群眾日益增長美好生活需要、促進(jìn)社會(huì)公平正義和民生健康福祉的現(xiàn)代化穩(wěn)健醫(yī)保、智慧醫(yī)保、安全醫(yī)保、法治醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，使改革發(fā)展成果更多更公平惠及島城全體人民，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

——保障適度，促進(jìn)公平。堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，基本醫(yī)保制度更加規(guī)范統(tǒng)一，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。強(qiáng)化兜底性保障，有效防范因病致貧返貧。逐步縮小制度間、城鄉(xiāng)間待遇差距，待遇保障更加公平適度。

——穩(wěn)健持續(xù)，防范風(fēng)險(xiǎn)。堅(jiān)持實(shí)事求是，既盡力而為、又量力而行，把提高醫(yī)療保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)之上?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資待遇調(diào)整機(jī)制。建立完善中長期基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和防范機(jī)制，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。

——精細(xì)管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。堅(jiān)持傳統(tǒng)線下服務(wù)和智能化線上服務(wù)創(chuàng)新并行，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障管理體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，深入推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型，在提高管理精細(xì)化程度和服務(wù)水平上下更大功夫，使就醫(yī)結(jié)算更加便捷。針對(duì)老年人、殘疾人等特殊群體，提供更加貼心暖心的醫(yī)療保障服務(wù)。

——治理創(chuàng)新，提質(zhì)增效。堅(jiān)持在法治軌道上推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，依法落實(shí)各級(jí)政府和用人單位、個(gè)人、社會(huì)的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。完善醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管制度體系，有效利用協(xié)議管理、行政監(jiān)管、行刑銜接等多種手段實(shí)施綜合治理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提升醫(yī)?；鹗褂眯?，努力構(gòu)建共建共治共享開放型醫(yī)保治理新格局。

——系統(tǒng)集成，協(xié)同聯(lián)動(dòng)。堅(jiān)持協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中的導(dǎo)向作用，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)治療保障與健康保障、門診保障與住院保障、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的關(guān)系，系統(tǒng)集成推進(jìn)醫(yī)保改革。

（三）發(fā)展目標(biāo)

“十四五”期間，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革發(fā)展，醫(yī)保制度更加成熟、定型。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，優(yōu)化多層次醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)；全面推進(jìn)支付方式改革，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，不斷強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管，穩(wěn)步提升醫(yī)保管理績效，保障醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行；發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥系統(tǒng)集成、協(xié)同發(fā)展。

力爭到2025年，青島市全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展，各方責(zé)任合理分擔(dān)的多層次醫(yī)療保障體系?；踞t(yī)療保障制度完善、公平、可持續(xù)，多層次醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)合理、協(xié)調(diào)銜接、協(xié)同發(fā)展，支付、監(jiān)管機(jī)制高效嚴(yán)密，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，醫(yī)保支付、價(jià)格管理、基金監(jiān)管綜合功能充分發(fā)揮，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng)，人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。

健全均衡協(xié)調(diào)的多層次醫(yī)療保障體系

實(shí)現(xiàn)四層保障向三層保障制度并軌，更好發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體作用，聚力“全面提升參保質(zhì)量、落實(shí)國家待遇清單、改造職工個(gè)人賬戶、建立門診共濟(jì)保障機(jī)制、持續(xù)創(chuàng)新長期護(hù)理保險(xiǎn)”等方面實(shí)現(xiàn)再突破和再提升

（一）精準(zhǔn)實(shí)施基本醫(yī)保參保擴(kuò)面

全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)依法參保，著力鞏固和擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，在應(yīng)保盡保、足額征繳上下功夫，實(shí)現(xiàn)從制度全覆蓋向人員全覆蓋轉(zhuǎn)變，鞏固提高參保覆蓋率，讓更多城鄉(xiāng)居民共享醫(yī)保改革成果。

精準(zhǔn)確定征繳擴(kuò)面重點(diǎn)。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。與公安、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門建立信息共享及對(duì)接機(jī)制，通過數(shù)據(jù)比對(duì)，及時(shí)掌握新落戶、新就業(yè)人員、新畢業(yè)生、新生兒、新業(yè)態(tài)人員等特殊群體參保繳費(fèi)情況及變化動(dòng)態(tài)，對(duì)未參保人員開展精準(zhǔn)擴(kuò)面工作，不斷擴(kuò)大覆蓋面。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機(jī)制，實(shí)現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。

完善征繳政策和繳費(fèi)方式。適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)，分類實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面辦法，協(xié)同相關(guān)部門出臺(tái)支持發(fā)展平臺(tái)經(jīng)濟(jì)、規(guī)范個(gè)體工商戶群體注冊(cè)政策,加強(qiáng)新就業(yè)形態(tài)群體醫(yī)療保險(xiǎn)征繳經(jīng)辦體系建設(shè)，根據(jù)人口戶籍、就業(yè)、城鄉(xiāng)等特征，科學(xué)合理確定年度參保覆蓋目標(biāo)。創(chuàng)新完善多種參保繳費(fèi)途徑，加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)渠道，簡化工作流程和辦理環(huán)節(jié)，提高服務(wù)便利度。

加強(qiáng)精準(zhǔn)宣傳和稽核檢查。通過政策及流程解讀、典型案例及違規(guī)曝光等多層面的宣傳，增強(qiáng)全民參保意識(shí)，引導(dǎo)積極參保、足額繳費(fèi)、應(yīng)保盡保；發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，創(chuàng)新參保繳費(fèi)基數(shù)核查及稽核手段，做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，做到足額征繳；清理重復(fù)參保，提升基本醫(yī)保參保質(zhì)量。

（二）建立穩(wěn)健可持續(xù)的醫(yī)保籌資運(yùn)行機(jī)制

著眼于責(zé)任均衡、結(jié)構(gòu)優(yōu)化和制度可持續(xù)，建立籌資費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，設(shè)定費(fèi)率調(diào)整觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，定期根據(jù)精算結(jié)果進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。落實(shí)用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)和責(zé)任，實(shí)現(xiàn)籌資水平與待遇支出相匹配，實(shí)現(xiàn)基金安全穩(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行。

適當(dāng)降低職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率。漸進(jìn)式降低職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率，利用3年左右時(shí)間達(dá)到國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕用人單位特別是市場主體的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。均衡用人單位和個(gè)人籌資責(zé)任，提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)?；鹬械谋戎?。

穩(wěn)步提高居民醫(yī)保籌資水平。積極推進(jìn)定額籌資向定比籌資方式轉(zhuǎn)變，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的籌資自然增長機(jī)制。強(qiáng)化各級(jí)政府民生保障責(zé)任，居民醫(yī)保繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位，保持財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)穩(wěn)定在2：1以內(nèi)。推動(dòng)“一制兩檔”向“一制一檔”過渡，依法落實(shí)政府、個(gè)人、社會(huì)的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。

加強(qiáng)基金預(yù)算績效和風(fēng)險(xiǎn)管理。鞏固制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。按照全省統(tǒng)一部署，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。科學(xué)編制基金收支預(yù)算，全面實(shí)施預(yù)算績效管理；建立健全基金精算制度，優(yōu)化中長期精算，建立收支平衡和合理結(jié)余機(jī)制；建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制，確?；鸢踩€(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行。

（三）落實(shí)國家醫(yī)保待遇清單

完善公平適度的待遇保障機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)保制度，解決醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問題。對(duì)與國家清單不相符的政策措施，按照要求原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，同國家政策銜接。

（四）建立完善新型門診共濟(jì)保障機(jī)制

按照有升有降原則，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提高門診統(tǒng)籌保障水平，完善門診保障管理措施，助推分級(jí)診療制度的落地實(shí)施，形成急慢分治、醫(yī)防融合、分工協(xié)作的管理模式，建立有序就醫(yī)、健康優(yōu)先、適度保障的門診服務(wù)秩序和補(bǔ)償格局，到“十四五”期末，互助共濟(jì)的門診保障達(dá)到更好待遇水平。

改造職工個(gè)人賬戶。按照國家、省統(tǒng)一部署，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入比例，拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍，允許用于支付本人及其家屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、購買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品等，同步提高門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，適度提高門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例和封頂線。完善門診保障政策和用藥保障機(jī)制，不斷減輕患者門診用藥負(fù)擔(dān)。

探索門診統(tǒng)籌與門診慢特病融合機(jī)制。立足社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索整合門診統(tǒng)籌和門診慢特病兩種保障方式，重新設(shè)計(jì)門診統(tǒng)籌分檔支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷目錄，提升綜合保障績效，逐步取消社區(qū)門診慢特病病種審批,實(shí)現(xiàn)門診保障從按病種管理到按費(fèi)用保障的平穩(wěn)過渡。2021年起，在嶗山區(qū)、西海岸新區(qū)、城陽區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所屬一體化村衛(wèi)生室開展試點(diǎn)，在總結(jié)評(píng)估和完善的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大到全市社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

擴(kuò)大基層門診統(tǒng)籌簽約率。堅(jiān)持醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠政策引導(dǎo)、自愿簽約原則，不斷擴(kuò)大基層門診統(tǒng)籌簽約率，實(shí)現(xiàn)與公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)簽約“三約合一”。建立基層健康“守門人”制度，加強(qiáng)慢病與健康管理，實(shí)現(xiàn)急慢分治，促進(jìn)分級(jí)診療。健全醫(yī)防協(xié)同配套的考核體系，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，完善支付激勵(lì)機(jī)制，促使基層醫(yī)生主動(dòng)加強(qiáng)慢病和健康管理。

（五）

鞏固提高生育保險(xiǎn)覆蓋率。完善生育醫(yī)療費(fèi)用支付及生育津貼政策。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本。鞏固提高生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。優(yōu)化生育保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，根據(jù)國家、省部署安排做好支持三孩政策生育保險(xiǎn)工作。

（六）持續(xù)推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展

推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革向縱深發(fā)展，不斷拓展保障范圍，進(jìn)一步提高保障水平，降低社會(huì)和家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，讓護(hù)理保險(xiǎn)制度惠及更多失能失智人員，為全國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立完善提供“青島經(jīng)驗(yàn)”。

升級(jí)新型護(hù)理保險(xiǎn)制度。修訂《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》，建立健全更加公平可持續(xù)的城鄉(xiāng)一體的新型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。通過機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平，著力構(gòu)建適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的護(hù)理保險(xiǎn)制度。

破解居民護(hù)理保險(xiǎn)籌資短板。建立個(gè)人、財(cái)政補(bǔ)貼、福彩公益金、慈善捐贈(zèng)等多元化籌資機(jī)制，提高居民護(hù)理保險(xiǎn)資金的支撐能力。做實(shí)護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑金，每年從職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)資金中分別按比例劃取，主要用于護(hù)理保險(xiǎn)資金不足時(shí)的調(diào)劑使用，實(shí)現(xiàn)基金可持續(xù)運(yùn)行。

實(shí)施農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃。提高居民護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平，縮小職工與居民長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇差距，逐步統(tǒng)一職工、居民長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，增加農(nóng)村居民護(hù)理保險(xiǎn)生活照料待遇，引導(dǎo)社會(huì)照護(hù)服務(wù)資源向農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，加快農(nóng)村照護(hù)服務(wù)主體培育，提升農(nóng)村居民長期護(hù)理保險(xiǎn)可及性。

（七）建立分層分類的醫(yī)療救助體系

科學(xué)確定救助對(duì)象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，逐步轉(zhuǎn)化脫貧攻堅(jiān)期的超常規(guī)保障政策。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，強(qiáng)化市縣兩級(jí)事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會(huì)捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，完善重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，將脫貧攻堅(jiān)期開展的其他醫(yī)保扶貧資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助資金。政府資助醫(yī)療救助對(duì)象等困難人員參加商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，建立政府救助與慈善救助、醫(yī)療互助之間信息共享、待遇支付協(xié)同的管理機(jī)制。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接，梯次減負(fù)，提升困難人員大病醫(yī)療費(fèi)用綜合保障水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助和臨時(shí)救助、應(yīng)急救助、慈善救助等社會(huì)救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。

（八）支持定制型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展

大力發(fā)展與基本醫(yī)保緊密銜接的普惠性、互補(bǔ)性、高保障、可持續(xù)的商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院和門診發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步減輕重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推動(dòng)“琴島e?！钡榷ㄖ菩蜕虡I(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)發(fā)展，堅(jiān)持廣覆蓋、互為補(bǔ)充、市場化導(dǎo)向、協(xié)同發(fā)展的原則，滿足參保人多層次參保需求。按照公開公平原則遴選承保機(jī)構(gòu)，建立規(guī)范有序的共保體工作規(guī)則，完善能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。服務(wù)承保公司做好惠民利民、保本微利的保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互補(bǔ)。支持和鼓勵(lì)參保人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，允許職工使用醫(yī)保個(gè)人賬戶為個(gè)人、親屬購買城市定制型商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。推進(jìn)“琴島e?！迸c社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“一站式”結(jié)算。

四、發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買價(jià)值導(dǎo)向作用

重點(diǎn)聚力“深化醫(yī)保支付方式改革、落實(shí)藥品耗材集中帶量采購、推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性改革、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革”等方面實(shí)現(xiàn)再突破和再提升。在醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買中增強(qiáng)資源集聚效能，提升基金使用效能，增強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)平衡能力，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的引領(lǐng)、撬動(dòng)作用，在發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用、推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效上實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

（一）深化醫(yī)保支付方式改革

實(shí)施適應(yīng)不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，增強(qiáng)支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)改革的協(xié)同性，發(fā)揮醫(yī)保支付方式在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變管理模式、規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)分級(jí)診療等方面的導(dǎo)向作用，促進(jìn)青島市醫(yī)療資源合理配置。

健全完善復(fù)合式醫(yī)保支付機(jī)制。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，建立完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算分配機(jī)制。健全市級(jí)統(tǒng)籌與分級(jí)管理機(jī)制、協(xié)商談判機(jī)制、與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。全面建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付，制定完善針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法。加強(qiáng)對(duì)參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的跟蹤監(jiān)測，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保支付政策和費(fèi)用結(jié)構(gòu)，逐步減輕醫(yī)保支付范圍外參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作。加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)。2021年實(shí)現(xiàn)18家DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際付費(fèi)，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績效管理體系，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的考核監(jiān)管。2022年起，將DRG試點(diǎn)范圍逐步擴(kuò)大到所有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐，進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評(píng)價(jià)，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提質(zhì)增效。

完善門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)辦法。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，完善以提高質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心，以健康結(jié)果、費(fèi)用控制結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)防協(xié)同配套管理考評(píng)體系，通過協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、住院率變化、簽約參保人服務(wù)滿意度等多個(gè)維度，加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和考核，并將考核結(jié)果與年終決算掛鉤。逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支付占比，推動(dòng)門診支付方式改革與家庭醫(yī)生簽約相結(jié)合，探索將簽約參保人的門診統(tǒng)籌人頭費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，整體打包給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)簽約服務(wù)情況按績效考核付費(fèi)。

完善分級(jí)診療醫(yī)保支付政策，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體按人頭總額付費(fèi)。科學(xué)測算醫(yī)共體總額支付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，實(shí)行結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。完善監(jiān)督考核辦法和指標(biāo)體系，將考核結(jié)果作為年度打包資金結(jié)算的主要依據(jù)，并與下年度打包預(yù)算資金掛鉤。探索分級(jí)診療醫(yī)保引導(dǎo)機(jī)制，研究三級(jí)醫(yī)院副高以上醫(yī)師基層坐診定價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷等支持政策，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源（醫(yī)生）下沉；完善遠(yuǎn)程會(huì)診定價(jià)及醫(yī)保支付政策，發(fā)揮智慧醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)保支付激勵(lì)作用，打破地域限制，引導(dǎo)就地診療；建立完善醫(yī)院間差異化醫(yī)保待遇支付政策。通過完善醫(yī)保支付政策，推動(dòng)分級(jí)診療、醫(yī)共體等發(fā)展，促進(jìn)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，減少“小病大治”、過度醫(yī)療，提高醫(yī)保資金使用效能。

完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。探索建立重大疫情患者醫(yī)療費(fèi)用豁免機(jī)制，有針對(duì)性免除醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。

發(fā)揮醫(yī)保在促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展中的戰(zhàn)略性購買作用。完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)議管理，優(yōu)先考慮為偏遠(yuǎn)地區(qū)及不方便線下就醫(yī)人群提供醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)可及性，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”發(fā)展；對(duì)線上線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的醫(yī)保政策，保持待遇水平均衡。允許醫(yī)保個(gè)人賬戶支付網(wǎng)上診費(fèi)。落實(shí)“長處方”的醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在線處方藥費(fèi)等實(shí)現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算。結(jié)合門診費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算試點(diǎn)，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)異地就醫(yī)直接結(jié)算。建立完善醫(yī)保定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)藥店管理機(jī)制。

實(shí)施基于價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買。以醫(yī)保資源為支點(diǎn)、以醫(yī)保支付方式為杠桿、以利益激勵(lì)為傳導(dǎo)動(dòng)力，構(gòu)建以協(xié)商談判為基礎(chǔ)、利益博弈機(jī)制為遵循的價(jià)值購買規(guī)則，并相應(yīng)建立評(píng)價(jià)體系和專業(yè)支持體系。充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的約束和引導(dǎo)作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源配置規(guī)模與醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο嗥ヅ洌e極探索從購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)到購買優(yōu)勢學(xué)科優(yōu)質(zhì)服務(wù)轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)購買，以醫(yī)保支付促進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)資源合理配置及布局優(yōu)化調(diào)整，抑制醫(yī)療服務(wù)過度發(fā)展，為廣大參保人購買物有所值、性價(jià)比高的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?/span>

（二）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，健全城市三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。

落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。全面貫徹落實(shí)國家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，到2025年，全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要常用藥品和高值醫(yī)用耗材基本實(shí)現(xiàn)集中帶量采購全覆蓋。建立醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制，根據(jù)國家和省部署，分批開展藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。

完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。改革優(yōu)化定調(diào)價(jià)程序，堅(jiān)持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，以“設(shè)置啟動(dòng)條件、評(píng)估觸發(fā)實(shí)施、有升有降調(diào)價(jià)、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核”為基本路徑，完善符合青島實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，充分發(fā)揮價(jià)格杠桿作用，鞏固公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格加成成果。

建立健全藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價(jià)格監(jiān)測機(jī)制，推進(jìn)價(jià)格信息共享，開展價(jià)格異常變動(dòng)分析和預(yù)警。堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理的原則，對(duì)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)施常態(tài)化監(jiān)管。

增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄，按照國家和省統(tǒng)一部署，推進(jìn)醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理。建立藥品使用監(jiān)測機(jī)制，落實(shí)國家醫(yī)保談判藥品使用政策，完善高值藥品雙通道管理政策，將集中采購中選藥品和醫(yī)用耗材使用情況納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核，建立藥品處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，支持零售藥店向患者提供藥品保障。

加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局，建立醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的部門協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)不同層次、不同區(qū)域醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展，支持區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)和重點(diǎn)特色?？瓢l(fā)展。落實(shí)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)管理辦法，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。實(shí)施協(xié)議履行、行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善考核辦法，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果使用，健全激勵(lì)約束及退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、嚴(yán)格履約。

發(fā)揮醫(yī)保支付的導(dǎo)向作用，進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)與產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)我市中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，發(fā)揮中醫(yī)藥原創(chuàng)優(yōu)勢在維護(hù)和促進(jìn)人民健康中的獨(dú)特作用，推動(dòng)健康青島建設(shè)。

五、構(gòu)建共建共治共享的開放型醫(yī)保治理新格局

樹立系統(tǒng)思維和開放型理念，把開放型醫(yī)保治理理念植根于醫(yī)保業(yè)務(wù)全過程和各環(huán)節(jié)，讓社會(huì)各方和更多市場主體參與醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，以更加開放多元的方式治理醫(yī)保，積極構(gòu)建政府主導(dǎo)、民主協(xié)商、部門協(xié)同、公眾參與、法治保障、科技支撐的醫(yī)保治理新體系。重點(diǎn)在共建、共治、共享、協(xié)同、開放等方面進(jìn)行再突破和再提升。通過開放型醫(yī)保治理機(jī)制的突破創(chuàng)新，讓群眾成為醫(yī)保社會(huì)治理的最廣參與者、最終評(píng)判者、最大受益者，不斷提高群眾獲得感和幸福感，在構(gòu)建開放型醫(yī)保治理新格局上實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

（一）實(shí)施醫(yī)保治理四項(xiàng)工程

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提升工程。圍繞“提升服務(wù)理念、創(chuàng)新服務(wù)措施、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境、提高服務(wù)水平”目標(biāo)，突出“標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、多元化、數(shù)字化、協(xié)同化”，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)優(yōu)化提升。深化業(yè)務(wù)流程再造，全面實(shí)現(xiàn)線下一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，大力推行“一次辦好”，扎實(shí)推進(jìn)“全省通辦”“跨省通辦”，探索實(shí)施“視頻辦”。加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)，提升窗口服務(wù)水平。全面實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)省內(nèi)“一卡通行”，創(chuàng)新推動(dòng)“醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷一件事”，實(shí)現(xiàn)“多層次醫(yī)療保障一站式”結(jié)算。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，積極推進(jìn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)、實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案自助辦理和省內(nèi)異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算等，試點(diǎn)開展門診慢特病院端受理核準(zhǔn)工作，推進(jìn)門診慢特病辦理實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)轉(zhuǎn)變、一個(gè)零”。建立完善覆蓋市縣鄉(xiāng)村的四級(jí)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)向基層延伸，實(shí)現(xiàn)參保人在“家門口”辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，完善特殊群體服務(wù)，不斷提升運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，把醫(yī)保待遇優(yōu)勢轉(zhuǎn)變成服務(wù)優(yōu)勢，讓醫(yī)保服務(wù)更加溫馨便捷、更有溫度。

智慧醫(yī)保建設(shè)工程。按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、需求導(dǎo)向、統(tǒng)籌規(guī)劃、整合共享、全面覆蓋、安全可靠”的原則建設(shè)智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)，大力推進(jìn)醫(yī)保治理數(shù)字化轉(zhuǎn)型，打造“互聯(lián)網(wǎng)＋”智慧醫(yī)保新業(yè)態(tài)。按照國家、省統(tǒng)一部署和標(biāo)準(zhǔn)，建成包含待遇清單管理、結(jié)算規(guī)則管理、支付方式管理、參保管理、定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理、跨省異地就醫(yī)管理、預(yù)決算與清算管理等業(yè)務(wù)的醫(yī)保核心經(jīng)辦系統(tǒng)，助力提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化；建設(shè)以“移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)”為主體的，包含辦事窗口、辦事大廳、電話熱線、自助服務(wù)一體機(jī)、網(wǎng)上辦事大廳、微信公眾號(hào)、APP等多種服務(wù)渠道的便捷多元的公共服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“一網(wǎng)一門一窗一次”改革；建設(shè)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”“大數(shù)據(jù)”等技術(shù)的基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，在基金控費(fèi)、運(yùn)行監(jiān)測與審計(jì)方面，打造涵蓋事前、事中、事后閉環(huán)的精準(zhǔn)智能的全鏈條監(jiān)管決策體系；大力推廣醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用，重點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)保電子憑證與城市“一碼通”融合，在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全方位應(yīng)用，進(jìn)一步豐富應(yīng)用場景，依托醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)預(yù)約、掛號(hào)、就診、檢查、取藥、支付以及檢查化驗(yàn)報(bào)告查閱等功能，使“碼上就醫(yī)購藥”成為規(guī)范就醫(yī)秩序、減少參保人看病就醫(yī)時(shí)間成本的“好幫手”。將醫(yī)保信息化建設(shè)主動(dòng)融入“數(shù)字青島”“數(shù)字政府”建設(shè)，落實(shí)好13部門信息共享機(jī)制，進(jìn)一步完善信息共享的技術(shù)實(shí)現(xiàn)方式，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)部門間信息互聯(lián)互通。2021年底，按照國家標(biāo)準(zhǔn)完成醫(yī)保信息系統(tǒng)基本功能建設(shè)，到2022年底各項(xiàng)功能逐步完善到位，建成統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的青島醫(yī)保信息系統(tǒng)。

會(huì)同醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主管部門，共同促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，形成醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)、同向發(fā)力的治理格局。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)?；鸷蛨?zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責(zé)任，建立醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m制度，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)和警示教育，完善內(nèi)部考核評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)約束機(jī)制，加大院端內(nèi)部對(duì)違規(guī)行為的懲處力度。創(chuàng)新院端醫(yī)保治理，開展院端醫(yī)保管理創(chuàng)新示范工程建設(shè)，支持和扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理、進(jìn)行示范創(chuàng)建。通過典型引路，在行業(yè)內(nèi)發(fā)揮正向引領(lǐng)示范作用，以點(diǎn)帶面，引領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法落實(shí)醫(yī)?；鹗褂玫闹黧w責(zé)任，加強(qiáng)內(nèi)控管理和績效管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從源頭上控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，帶動(dòng)全市院端醫(yī)保整體治理能力和服務(wù)水平的提升。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理和年度考核，量化細(xì)化考評(píng)規(guī)則，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督評(píng)價(jià)、投訴處理和考核考評(píng)機(jī)制，以協(xié)議管理的硬性指標(biāo)約束規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。

醫(yī)保隊(duì)伍能力提升工程。優(yōu)化配置醫(yī)療保障系統(tǒng)行政、執(zhí)法、經(jīng)辦、宣傳人員隊(duì)伍，完善人才引進(jìn)、培養(yǎng)、使用、評(píng)價(jià)、流動(dòng)、激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)，使人才結(jié)構(gòu)更趨合理。加強(qiáng)和規(guī)范第三方委托經(jīng)辦管理，探索建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，完善退出機(jī)制。建立健全干部教育培訓(xùn)、崗位輪換等制度，加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，提升干部教育培訓(xùn)制度化、科學(xué)化、規(guī)范化水平。創(chuàng)新干部教育培訓(xùn)形式，通過“醫(yī)保大講堂”“領(lǐng)導(dǎo)班子專題學(xué)法講法及全員學(xué)法”“干部輪講”“三述”等多種形式，健全干部履職知識(shí)體系，不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，打造一支市場化、法治化、專業(yè)化、開放型高素質(zhì)醫(yī)保干部隊(duì)伍。

（二）營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理新生態(tài)

始終把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責(zé)任，完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，總結(jié)基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作成果，持續(xù)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新、智能監(jiān)控和信用管理綜合監(jiān)管，引入第三方力量提升監(jiān)管專業(yè)性，更有效發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。到2025年，基本建立以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位基金監(jiān)管體系。

建立健全基金監(jiān)管機(jī)制。建立和完善日?；恕ｍ?xiàng)稽核、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等多形式相結(jié)合的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制。除投訴舉報(bào)、媒體曝光、專項(xiàng)整治、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、上級(jí)交辦、其他部門移交等情形外，醫(yī)保領(lǐng)域日常監(jiān)管工作中推行“雙隨機(jī)、一公開”抽查，根據(jù)所轄范圍內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和信用水平，合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整抽查比例、頻次和被抽查概率，確保監(jiān)管效果。強(qiáng)化醫(yī)?；鸾?jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)防控工作，開展經(jīng)辦內(nèi)控檢查，規(guī)范經(jīng)辦行為，建立健全經(jīng)辦內(nèi)控制度，筑牢基金監(jiān)管防線。

全面應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)。按照國家、省統(tǒng)一部署，加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地應(yīng)用，充分利用人臉識(shí)別、身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和雙渠道購藥等實(shí)時(shí)監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息對(duì)接機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測及疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。到2022年底，實(shí)現(xiàn)對(duì)全市兩定機(jī)構(gòu)智能監(jiān)控全覆蓋，監(jiān)管的精準(zhǔn)性和時(shí)效性顯著提升。

完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。鞏固與公安部門欺詐騙保案件查處和移送工作聯(lián)席會(huì)議制度成果，探索建立醫(yī)保、公安聯(lián)合辦案制度，完善聯(lián)合專案組協(xié)作內(nèi)容和案件移送流程。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪。依托全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，制定醫(yī)保基金聯(lián)合監(jiān)管政策措施，選準(zhǔn)重點(diǎn)領(lǐng)域，與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、審計(jì)等部門開展聯(lián)合行動(dòng)，形成監(jiān)管合力。建立健全醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)問題線索向紀(jì)檢監(jiān)察部門移送機(jī)制，加大對(duì)涉案黨員和公職人員違法行為的查處力度。充分發(fā)揮醫(yī)保部門綜合職能優(yōu)勢，整合市與區(qū)（市）兩級(jí)醫(yī)保行政和經(jīng)辦力量參與監(jiān)管，努力構(gòu)建醫(yī)?；鸫蟊O(jiān)管格局。

建立健全信用管理制度。構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，開發(fā)建設(shè)醫(yī)保信用信息管理系統(tǒng)，依法依規(guī)做好信用信息記錄、公示、評(píng)價(jià)、應(yīng)用、異議申請(qǐng)和信用修復(fù)等全程信息化管理。對(duì)用人單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等主體實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管和信用激勵(lì)懲戒，對(duì)信用良好的，可給予降低檢查比例和頻次、優(yōu)先推薦評(píng)先評(píng)優(yōu)、優(yōu)先開展醫(yī)保業(yè)務(wù)試點(diǎn)、享受醫(yī)保便利化服務(wù)等激勵(lì)措施。探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)部門聯(lián)合懲戒制度，實(shí)施跨地區(qū)、跨部門、跨行業(yè)的分級(jí)分類精準(zhǔn)監(jiān)管。

強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用。鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員的作用，強(qiáng)化醫(yī)保領(lǐng)域社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)與各類媒體的交流合作，通過邀請(qǐng)記者參與現(xiàn)場稽核檢查、配合記者明察暗訪等形式，發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監(jiān)督作用，宣傳醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管政策，報(bào)道打擊欺詐騙保經(jīng)驗(yàn)做法，曝光欺詐騙保典型案例，為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珷I造良好輿論氛圍。通過多種方式暢通舉報(bào)渠道，認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，廣泛征集欺詐騙保違法線索，形成齊抓共管、社會(huì)共治的醫(yī)保基金監(jiān)管統(tǒng)一戰(zhàn)線。

加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。依法、穩(wěn)妥推動(dòng)委托醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)開展行政執(zhí)法工作，不斷增強(qiáng)醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為查處力度和辦案質(zhì)量。全面落實(shí)醫(yī)保行政執(zhí)法三項(xiàng)制度，促進(jìn)監(jiān)管工作法治化、規(guī)范化。采取政府購買服務(wù)方式，委托第三方專業(yè)力量參與基金監(jiān)管，實(shí)行按服務(wù)績效付費(fèi)。探索建立以臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保辦專業(yè)人員等組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)管專業(yè)隊(duì)伍，進(jìn)一步提高基金監(jiān)管的專業(yè)化水平。持續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織各級(jí)醫(yī)保執(zhí)法力量開展飛行檢查、交叉突查、市與區(qū)（市）聯(lián)查等實(shí)戰(zhàn)化培訓(xùn)，進(jìn)一步提升監(jiān)管檢查技巧和疑似違規(guī)線索發(fā)現(xiàn)能力，努力打造一支守得住底線、業(yè)務(wù)過硬、作風(fēng)優(yōu)良的專業(yè)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍。

（三）構(gòu)建開放協(xié)同多元參與的醫(yī)保治理模式

建立協(xié)同共享機(jī)制。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”整體聯(lián)動(dòng)機(jī)制，學(xué)習(xí)借鑒“三明”經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、協(xié)同發(fā)展、醫(yī)防融合；建立跨區(qū)域、跨層級(jí)、跨部門信息資源互通共享機(jī)制，推動(dòng)部門數(shù)據(jù)集成應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)社會(huì)治理信息資源一體化；創(chuàng)新社會(huì)治理思路，擴(kuò)大公共服務(wù)市場開放度，通過政府購買服務(wù)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)第三方積極參與醫(yī)保建設(shè)；發(fā)揮科研機(jī)構(gòu)智庫作用，在醫(yī)保制度設(shè)計(jì)、經(jīng)辦服務(wù)管理等方面給予智力支持。探索建立兩定機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)，加強(qiáng)行業(yè)自律和指導(dǎo)。建立行業(yè)協(xié)會(huì)定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)各行業(yè)協(xié)同發(fā)展。

完善民主共商機(jī)制。利用傳統(tǒng)和新媒體等手段，開展“進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)”醫(yī)保政策宣講活動(dòng)，提供定制型醫(yī)保套餐，讓更多人知曉醫(yī)保政策、共享醫(yī)保改革成果。深入推進(jìn)“我愛青島·我有不滿·我要說話”民聲傾聽主題活動(dòng)，與醫(yī)保社會(huì)治理深度融合，按照“門全開、單全收、事全解”原則，積極回應(yīng)群眾關(guān)切。在醫(yī)保公眾號(hào)中設(shè)立“醫(yī)保共治”專欄，每季度召開一次百姓議事會(huì)，定期舉辦醫(yī)保工作開放日活動(dòng)，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員參與社會(huì)監(jiān)督，邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、公民、法人參加涉及公眾利益及涉企政策研討會(huì)，廣泛征集意見建議，建立平等協(xié)商、開放互動(dòng)、共治共享的醫(yī)保治理新格局。

探索區(qū)域共治機(jī)制。探索區(qū)域之間醫(yī)保共治共管手段，推進(jìn)膠東經(jīng)濟(jì)圈醫(yī)療保障一體化發(fā)展，提升參保人區(qū)域內(nèi)就醫(yī)便利度。完善跨區(qū)域信息交互、資源互融、優(yōu)勢互補(bǔ)，探索建立區(qū)域間協(xié)查機(jī)制和交叉檢查制度，實(shí)現(xiàn)異地人員交流密集城市的醫(yī)保定期專項(xiàng)檢查和定向檢查。探索轉(zhuǎn)移接續(xù)、費(fèi)用審核、機(jī)構(gòu)管理等方面的跨區(qū)域協(xié)同。

六、組織實(shí)施與保障措施

加強(qiáng)各級(jí)黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，牢固樹立“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，始終堅(jiān)持正確的政治方向，建立完善重大政策、重要改革、重大問題、重要事項(xiàng)黨委（黨組）集體決策機(jī)制，加大財(cái)政投入力度，落實(shí)政府投入責(zé)任，為實(shí)施“十四五”規(guī)劃提供堅(jiān)強(qiáng)保證。堅(jiān)持黨建統(tǒng)領(lǐng)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任，深入推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作融合發(fā)展。嚴(yán)肅工作紀(jì)律，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，建立健全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，有效防范和化解風(fēng)險(xiǎn)。

（二）健全協(xié)同機(jī)制

建立推進(jìn)醫(yī)保改革發(fā)展的部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度及政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。市醫(yī)療保障主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革發(fā)展，會(huì)同有關(guān)部門研究解決醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，指導(dǎo)各區(qū)市政策銜接規(guī)范。各級(jí)各部門要站在深化醫(yī)保制度改革的戰(zhàn)略高度，將落實(shí)醫(yī)保制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施，科學(xué)把握規(guī)劃重點(diǎn)和難點(diǎn)，落實(shí)時(shí)間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)力推動(dòng)青島醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)更高水平、更高質(zhì)量發(fā)展。

（三）強(qiáng)化法治保障

深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，弘揚(yáng)社會(huì)主義法治精神，加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好法治環(huán)境。完善行政規(guī)范性文件制定程序，貫徹落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單，規(guī)范執(zhí)法行為，改進(jìn)執(zhí)法方式，約束執(zhí)法自由裁量權(quán)，強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)保管理服務(wù)，維護(hù)群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會(huì)醫(yī)保法治思維和法治意識(shí)，嚴(yán)格尊法、學(xué)法、守法、用法，讓法治建設(shè)和醫(yī)保改革攜手并進(jìn)。

（四）動(dòng)態(tài)實(shí)施評(píng)估

強(qiáng)化規(guī)劃的實(shí)施保障機(jī)制，建立醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施、監(jiān)測評(píng)估和考核評(píng)價(jià)體系，增強(qiáng)規(guī)劃實(shí)施的約束力。加強(qiáng)對(duì)各部門落實(shí)情況的督導(dǎo)和檢查，定期調(diào)度工作推進(jìn)情況。建立健全重要目標(biāo)任務(wù)跟蹤反饋機(jī)制，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況提出修訂方案和改進(jìn)措施，及時(shí)總結(jié)推廣實(shí)施規(guī)劃中好的經(jīng)驗(yàn)做法。對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域規(guī)劃實(shí)施情況適時(shí)開展專題評(píng)估，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。重要改革事項(xiàng)要廣泛聽取意見，提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（五）加強(qiáng)宣傳動(dòng)員

做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務(wù)，動(dòng)態(tài)發(fā)布改革措施和規(guī)劃實(shí)施情況。充分發(fā)揮媒體作用，開展形式多樣的宣傳活動(dòng)，主動(dòng)向公眾提供權(quán)威信息，加強(qiáng)正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)，提高醫(yī)保改革的社會(huì)認(rèn)同度和支持度。加強(qiáng)輿情管理，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。充分調(diào)動(dòng)各方支持配合醫(yī)保改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)，營造良好氛圍。

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