今年以來,市醫(yī)保局緊緊圍繞市委市政府中心工作和市民“提待遇、優(yōu)服務(wù)”的熱切期盼,深化醫(yī)保改革,加強(qiáng)精細(xì)管理,為保障疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、減輕市民就醫(yī)負(fù)擔(dān)奮力作為。截至10月底,全市參保人數(shù)達(dá)到915.55萬人,比去年底增加3.7萬人,保障更廣了;基本醫(yī)?;鹬С?24.47億元,同比增長(zhǎng)11.78%,待遇更優(yōu)了;為6100萬人次提供一站式、無感化就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算服務(wù),平均每天超20萬人次,報(bào)銷更方便了。我市按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)在101個(gè)試點(diǎn)城市中位居第3名,獲評(píng)全國(guó)示范點(diǎn);長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)“青島模式”被《人民日?qǐng)?bào)》、央視深度報(bào)道、專評(píng)點(diǎn)贊。
一、主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為,全力保障疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展
始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”,主動(dòng)發(fā)揮醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì),為全市疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展保駕護(hù)航。
(一)全力籌措撥付資金,保障疫苗接種。迅速籌集撥付新冠疫苗及接種費(fèi)用2.36億元,保障685萬人次接種疫苗,共建免疫屏障。
(二)及時(shí)調(diào)整政策流程,保障患者救治。落實(shí)國(guó)家“兩個(gè)確?!币螅瑢?duì)新冠感染者實(shí)行免費(fèi)救治,先救治后結(jié)算。在萊西、即墨等區(qū)域疫情爆發(fā)關(guān)鍵期,迅即撥付救治資金,確保相關(guān)醫(yī)院正常運(yùn)行、開展救治。緊急調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷流程,指導(dǎo)新冠救治醫(yī)院做好住院、腫瘤放化療、血液透析、門診慢特病等患者的轉(zhuǎn)院分流,確保患者及時(shí)就醫(yī)、順暢報(bào)銷。
(三)及時(shí)落實(shí)核酸檢測(cè)降價(jià)政策,持續(xù)降低防疫成本。連續(xù)三次降低核酸檢測(cè)收費(fèi)價(jià)格,單檢和混檢價(jià)格都比最高時(shí)降低了90%,節(jié)省了防疫費(fèi)用。
(四)實(shí)施降費(fèi)緩繳政策,持續(xù)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。在確保參保人待遇穩(wěn)定和醫(yī)?;鹗罩胶獾那疤嵯?,連續(xù)第三年降低職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率,為全市27.4萬家單位減負(fù)47.1億元,自2020以來已累計(jì)減負(fù)115.2億元。主動(dòng)為8萬家中小微企業(yè)“免申即享”緩繳3個(gè)月醫(yī)保費(fèi)1.87億元,助力各類市場(chǎng)主體克服疫情期間經(jīng)營(yíng)困難,實(shí)現(xiàn)健康穩(wěn)定發(fā)展。
(五)提高生育保險(xiǎn)待遇,支持生育政策落地。把生育三孩的費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)支付范圍,及時(shí)足額發(fā)放生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。大幅提高孕期產(chǎn)檢和生育醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷額,支付生育醫(yī)療費(fèi)3.5億元,同比增長(zhǎng)42.8%;支付生育津貼8億元,同比增長(zhǎng)3.8%,共惠及4.9萬名孕產(chǎn)婦。
二、堅(jiān)持提質(zhì)增效,奮力減輕市民就醫(yī)負(fù)擔(dān)
面對(duì)醫(yī)保降費(fèi)減收、疫情和提待增支的雙重壓力,堅(jiān)持刀刃向內(nèi),向改革要效益,向精細(xì)化管理要效益,通過開源、節(jié)流、提效,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付更加高效,醫(yī)?;鸶影踩?,醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升。
(一)健全多層次醫(yī)保體系,為各類群體提供多樣化保障。“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”等多層次保障體系有序銜接,滿足市民多層次、多樣化保障需求。1-10月共為1917萬人次住院、門診患者提供就醫(yī)結(jié)算服務(wù),為4186萬人次提供刷卡購(gòu)藥結(jié)算服務(wù)。
(二)完善醫(yī)療救助制度,守牢困難群體保障底線。擴(kuò)大醫(yī)療救助對(duì)象范圍,提高救助標(biāo)準(zhǔn),低保、特困等困難群體參保有補(bǔ)貼、報(bào)銷享優(yōu)惠、看病不發(fā)愁。支出救助資金2億元,救助7.6萬名困難群眾,經(jīng)多重報(bào)銷后個(gè)人僅負(fù)擔(dān)4%左右。
(三)推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)面,解決重度失能失智人員照護(hù)難題。大力扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村婦女就近開展照護(hù)服務(wù),支出護(hù)理資金8億元,提供上門照護(hù)服務(wù)1601萬小時(shí),幫助5.1萬名重度失能失智人員享受醫(yī)療照護(hù)和生活照料,受益人數(shù)同比增長(zhǎng)31%,大幅減輕相關(guān)人員家庭負(fù)擔(dān)。
(四)實(shí)施按DRG付費(fèi)改革,提高基金保障績(jī)效。積極探索青島特色的DRG付費(fèi)新模式,推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)由“按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)”向“按病組打包付費(fèi)”轉(zhuǎn)變,醫(yī)?;鹗褂酶痈咝Вt(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)更加規(guī)范,參?;颊哓?fù)擔(dān)明顯下降。試點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用、次均個(gè)人負(fù)擔(dān)同比分別下降了4.2%和11.3%。
(五)深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革,切實(shí)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。推進(jìn)國(guó)家藥品耗材集中帶量采購(gòu)改革落地,擠出藥價(jià)虛高水分,讓市民用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥??拱┧幍?05種集采藥品、冠脈支架等112種高值耗材平均降價(jià)53%,節(jié)省費(fèi)用15億元。提高人工晶體等60多種高值醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn),為參保患者減負(fù)5.4億元。醫(yī)保藥品目錄擴(kuò)大到2860種,國(guó)內(nèi)67%的已上市罕見病用藥都在其中,確?!懊恳粋€(gè)小群體都不被放棄”。創(chuàng)新國(guó)談藥“雙通道”管理機(jī)制,拓展定點(diǎn)零售藥店作為供藥新渠道,讓國(guó)談藥“吃得起、買得到、報(bào)得了、體驗(yàn)好”,共保障108萬人次購(gòu)買使用國(guó)談藥,醫(yī)保報(bào)銷9.1億元。
(六)加強(qiáng)醫(yī)?;鹗褂帽O(jiān)管,百姓“救命錢”更加安全。切實(shí)履行法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé),全面加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域法治建設(shè)。建立宣傳、教育、檢查、警示、震懾、打擊的全鏈條監(jiān)管體系,維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?。開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳,組織培訓(xùn)2700場(chǎng),培訓(xùn)7萬多人,廣泛宣傳醫(yī)?;鹗褂玫牡拙€、紅線。聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、服務(wù)對(duì)象等38人建起社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍,共同監(jiān)督醫(yī)保基金使用;推廣應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),用信息化手段強(qiáng)化事前、事中、事后全過程審核、稽核、監(jiān)管,遏制違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨?,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)檢查,處理違法違約機(jī)構(gòu)717家,扣撥追回醫(yī)?;?957.7萬元。
三、提升作風(fēng)能力,積極回應(yīng)解決市民關(guān)切
扎實(shí)開展“作風(fēng)能力提升年”活動(dòng),大力培樹“嚴(yán)真細(xì)實(shí)快”作風(fēng),落實(shí)“首問首接負(fù)責(zé)制”等制度,優(yōu)化工作流程,改善服務(wù)體驗(yàn),積極回應(yīng)解決市民關(guān)切訴求,讓市民就醫(yī)報(bào)銷更方便、更省心。
(一)回應(yīng)市民關(guān)切,提高電話接通率。針對(duì)市民咨詢多、電話打不進(jìn)、接不通問題,一方面搭建微信公眾號(hào)、訂閱號(hào)、視頻號(hào)等多渠道宣傳平臺(tái),實(shí)施一條短信工作法,主動(dòng)送政策上門,加大宣傳力度,提高醫(yī)保政策知曉度,降低來話量;另一方面,新建電話專班,擴(kuò)充坐席數(shù)量,業(yè)務(wù)骨干輪流接線,主動(dòng)回?fù)芊答?,提升接通量。累?jì)接聽回?fù)苋罕妬黼?3.4萬次,4月之后電話接通率就從1月份的15%提高到95%以上。
(二)建設(shè)數(shù)字醫(yī)保,提升數(shù)字化服務(wù)水平。我市醫(yī)保信息系統(tǒng)平穩(wěn)并軌全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、信息共享。建設(shè)“數(shù)字醫(yī)?!本W(wǎng)辦大廳,市民動(dòng)動(dòng)手指即可辦理醫(yī)保參保繳費(fèi)、生育報(bào)銷等21項(xiàng)業(yè)務(wù)。全面落實(shí)醫(yī)保服務(wù)“馬上辦、網(wǎng)上辦、一次辦、自助辦”,醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)全程網(wǎng)辦率達(dá)到100%,一次辦好率達(dá)到100%。
(三)拓展醫(yī)保工作站,推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉。在全市建設(shè)570個(gè)基層醫(yī)保工作站點(diǎn),方便市民就近辦事,市民在家門口就能享受到醫(yī)保的便利服務(wù)。
(四)簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù),滿足人員跨區(qū)域流動(dòng)需求。優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù),改審批制為備案制,省外就醫(yī)自助備案,省內(nèi)臨時(shí)就醫(yī)免備案,保障20萬人次在外地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
2021年“三民”活動(dòng)期間我局共收到市民建議6件,全部按期辦結(jié)答復(fù)。
新的一年,市醫(yī)保局將深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神,努力建設(shè)更高質(zhì)量、更加公平、更可持續(xù)、更有效率的醫(yī)療保障體系,為全體市民的健康福祉提供更堅(jiān)實(shí)的支撐。重點(diǎn)是:實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革,提高普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例和報(bào)銷限額。深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革,提高基金運(yùn)行效能。實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提質(zhì)增效行動(dòng),更好保障重度失能失智人員的醫(yī)療照護(hù)需求。推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革,讓市民享受更多質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的醫(yī)藥服務(wù)。健全醫(yī)?;鸢踩O(jiān)管體系,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?;鹗褂?。提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平,做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃和數(shù)字醫(yī)保建設(shè)規(guī)劃,完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和經(jīng)辦規(guī)范,提升數(shù)字醫(yī)保水平。建設(shè)醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái),增強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)的均衡性和可及性。
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