今年以來，市醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅決貫徹市委市政府決策部署，持續(xù)提升作風(fēng)能力，堅持向改革要效益，向精細(xì)化管理要效益，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、優(yōu)化營商環(huán)境等方面奮力作為。全市醫(yī)保基金支出249億元，保障了8628萬人次就醫(yī)購藥結(jié)算，平均每天結(jié)算超26萬人次。職工醫(yī)?；疬\行評價名列全國386個統(tǒng)籌區(qū)第2，居民醫(yī)保列第13名，均為全省第一；行風(fēng)評價全省第一，代表山東在全國獲評“優(yōu)秀”等次；長護險團隊獲全國醫(yī)保系統(tǒng)先進集體；醫(yī)療費用結(jié)算清算做法入選國家第一批醫(yī)保經(jīng)辦典型案例；醫(yī)保工作獲省委省政府督查正面激勵，獲評全省醫(yī)保管理服務(wù)工作成效突出單位。

一、堅持不懈提待遇、增福祉，持續(xù)送上惠民“大禮包”

一是參保人群不斷擴大。市政府召開專題會議，動員各部門、各區(qū)市實施醫(yī)保參保擴面行動；舉辦全民參保宣傳月活動，聚焦重點人群，加強數(shù)據(jù)比對，優(yōu)化參保服務(wù)，努力擴大醫(yī)保覆蓋面，為更多市民系好醫(yī)療保障“安全帶”。截至目前，全市醫(yī)保參保人數(shù)達到938.92萬人，比去年底增加21.26萬人，凈增人數(shù)全省領(lǐng)先。

二是長護待遇提質(zhì)增效。辦好長護險提質(zhì)增效市辦實事，出臺1+7配套文件，做實多元籌資機制，為居民參保人每人新增財政補助30元；與國家評估標(biāo)準(zhǔn)并軌，實行總額預(yù)算管理，上線視頻監(jiān)管系統(tǒng)，加強對護理機構(gòu)、評估機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升規(guī)范管理水平。支出7.4億元，幫助7萬名重度失能失智人員享受長期照護服務(wù)，減輕家庭照護負(fù)擔(dān)。改革案例被《山東改革專報》刊發(fā)并向中央深改辦推薦，兄弟省市來青學(xué)習(xí)37批次。

三是職工門診待遇持續(xù)提標(biāo)。參保職工門診就醫(yī)報銷限額由每人每年1120元提高到1700元，在基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)實行零起付線，報銷比例由60%提高到75%；擴大報銷藥品范圍和簽約醫(yī)療機構(gòu)范圍，原來門診不報銷的CT、胃腸鏡等檢查也能報銷了，門診簽約機構(gòu)從基層醫(yī)療機構(gòu)擴大到二三級醫(yī)院。今年以來，參保職工門診就醫(yī)1128.2萬人次，同比增長46.4%，醫(yī)保報銷9.6億元，同比增長57.6%。

四是居民醫(yī)保補助連續(xù)提高。綜合考慮個人負(fù)擔(dān)和疫情等因素，連續(xù)5年未上調(diào)居民個人繳費，而財政補助每人增加30元，居民醫(yī)保住院報銷比例全省最高，比全省平均水平高出6個百分點。

五是降費減負(fù)助力經(jīng)濟社會發(fā)展。延續(xù)執(zhí)行降低職工醫(yī)保單位繳費費率政策，為各類參保單位減負(fù)34.6億元，全力助企紓困。

二、堅定不移推改革、提質(zhì)效，奮力緩解群眾“看病貴”

一是DRG改革擴面提質(zhì)。全面實施青島特色的DRG付費模式，通過按病種打包付費，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，二、三級醫(yī)院住院患者次均個人費用分別比去年下降15.3%和11.5%，改革成效得到國家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批示肯定。

二是集采改革高效落地。全力推進國家、省集采藥品耗材落地實施，501種藥品和26類醫(yī)用耗材平均降價分別超50%、70%，全年節(jié)省費用18億元。推進集采藥品進基層，全市150家零售藥店、1702家村衛(wèi)生室、13家民營醫(yī)院可以買到集采藥。加強醫(yī)院、藥店“雙通道”供藥和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理，努力保障國家談判藥品買得到、報得了，共支出11.1億元，保障118萬人次用上救命救急的國談藥。

三是醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。實施口腔種植專項治理，口腔種植體價格平均下降55%。提高職工參保人四類高值耗材醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)，為群眾減負(fù)2100萬元。調(diào)整手術(shù)、中醫(yī)、口腔等醫(yī)療服務(wù)項目及價格610項，增加一級及以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目992項，支持醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。

四是困難群體托底保障。補助近4000萬元，幫助8.92萬名低保、特困等困難人員全部參加醫(yī)保；擴寬救助待遇范圍，困難人員醫(yī)療費在醫(yī)保報銷后再分層分類給予最高17萬元的救助，共支出2.1億元，救助7.3萬人，救助水平全省最高，努力防止因病致貧返貧。

三、持之以恒強管理、打欺詐，牢牢盯緊群眾“救命錢”

一是醫(yī)保管理日趨精細(xì)。出臺2023-2025年《青島市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃》和《青島市長期護理保險定點護理服務(wù)資源配置規(guī)劃》，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽怀雠_《青島市數(shù)字醫(yī)保建設(shè)規(guī)劃》，推動醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)保治理能力，提升就醫(yī)購藥報銷便捷度；加強定點機構(gòu)協(xié)議管理，完善“能進能出”的動態(tài)管理機制。

二是監(jiān)管體系更加健全。加強法治醫(yī)保建設(shè)，落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，強化宣傳、教育、警示、打擊、震懾全鏈條監(jiān)管體系。開展集中宣傳月活動，公開曝光17起典型案例，強化宣傳預(yù)防和警示震懾；部署智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過人臉識別、遠程視頻監(jiān)控等，實現(xiàn)智能審核全覆蓋；分管市領(lǐng)導(dǎo)召開醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議，壓實各部門責(zé)任，持續(xù)凝聚監(jiān)管合力；聘請52名社會監(jiān)督員，建立舉報獎勵制度，加強社會共治、群眾監(jiān)督。

三是打擊騙保持續(xù)高壓。聯(lián)合市紀(jì)委監(jiān)委、檢察院、公安局等部門共同發(fā)力，綜合運用智能審核、病歷抽審、日常稽核、專案稽核、專項核查、飛行檢查、聯(lián)合辦案等多種手段，打擊欺詐騙保，查處違法違規(guī)違約醫(yī)?；?.25億元,處理違法違規(guī)違約機構(gòu)718家。其中，解除、暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)89家，曝光典型案例17起，行政處罰11起，向公安機關(guān)移送（報案）3起。

四、千方百計強作風(fēng)、優(yōu)服務(wù)，努力當(dāng)好貼心“店小二”

一是開展主題教育“解難題”。深入開展主題教育，統(tǒng)籌抓好“深化作風(fēng)能力優(yōu)化營商環(huán)境”“強基增效年”等活動，開展月例會、季擂臺、條線述講18場，亮績賽績、互比互促；開展“走流程、找堵點”活動，對醫(yī)保服務(wù)進行“大體檢”；圍繞住院結(jié)算單看不懂問題進行“點題整治”，解決就醫(yī)報銷不便利等問題38個。全面落實意識形態(tài)工作責(zé)任制，穩(wěn)妥處置各類風(fēng)險隱患，嚴(yán)守安全發(fā)展底線，做到守土盡責(zé)。

二是實現(xiàn)醫(yī)保辦事“少跑腿”。推出“醫(yī)保數(shù)字人”“視頻辦”“醫(yī)保地圖”等便民服務(wù)新舉措，在所有二、三級醫(yī)院開通“醫(yī)保碼”，市民“動動手指”就可以在手機上辦理參保繳費、查詢個賬、掛號購藥、異地備案、門診簽約等業(yè)務(wù)。搭建政企直連平臺，把醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)連接到企業(yè)人力資源系統(tǒng)，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)直連”，企業(yè)在家就能一鍵辦理參保、增減員等業(yè)務(wù)，提高了辦事效率，節(jié)省了人力資源成本。

三是推動異地就醫(yī)“自由行”。提高臨時異地就醫(yī)報銷比例，精簡異地就醫(yī)備案流程，增加聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)，共保障我市參保人外出就醫(yī)61.9萬人次，外地參保人來青就醫(yī)105.2萬人次，異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率達94%，既減少了患者跑腿，又減輕了患者墊付醫(yī)療費壓力。

四是打造醫(yī)保政策“直通車”。整合官網(wǎng)、官微、電話等訴求渠道，打造“醫(yī)保易辦”平臺，為群眾提供“打得通、說得清、辦得快”的“直通車”服務(wù)。今年以來，共接聽群眾來電102萬次，發(fā)送提醒短信396.3萬條，辦理“青訴即辦”等渠道市民訴求3萬多件，按期辦結(jié)率100%。建成基層醫(yī)保工作站點3126個，讓群眾在家門口享受醫(yī)保服務(wù)。組建政策宣講團、開通“青島醫(yī)保直播間”、培訓(xùn)“醫(yī)保政策明白人”8900多人次，走進社區(qū)以及海爾、上合示范區(qū)等大企業(yè)、重點功能區(qū)，幫助參保單位和參保群眾維護好自身醫(yī)保權(quán)益。

2024年，市醫(yī)保局將深入貫徹黨的二十大精神，落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，進一步深化醫(yī)保改革，健全穩(wěn)健長遠的籌資運行機制，完善公平適度的待遇保障機制，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，深化動態(tài)調(diào)整的價格改革機制，強化嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制，實施融合多元的醫(yī)保經(jīng)辦機制，夯實高效專業(yè)的隊伍建設(shè)機制，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定作出新的更大貢獻。

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