一、上半年重點(diǎn)工作進(jìn)展

市醫(yī)保局認(rèn)真落實(shí)市委市政府工作部署，堅(jiān)持向改革要效益，向精細(xì)化管理要效益，擔(dān)當(dāng)作為打頭陣，高效辦事當(dāng)先鋒，各項(xiàng)工作取得積極成效。

（一）勇?lián)?dāng)、善作為，堅(jiān)決落實(shí)重點(diǎn)改革任務(wù)

穩(wěn)慎推進(jìn)職工門診改革。市領(lǐng)導(dǎo)親自調(diào)度，各部門通力合作，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)宣傳、一對(duì)一穩(wěn)控，改革平穩(wěn)落地。提高職工門診報(bào)銷比例和報(bào)銷限額，全省唯一在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行報(bào)銷“零起付”，取消定點(diǎn)就醫(yī)管理實(shí)行自由就醫(yī)，進(jìn)一步釋放了待遇紅利，讓群眾就醫(yī)更加便捷。1-6月結(jié)算1215.8萬(wàn)人次，醫(yī)保支付11.28億元，同比分別增長(zhǎng)108.5%、106.7%。全面落實(shí)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。調(diào)整機(jī)關(guān)事業(yè)單位和靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率、部分住院費(fèi)用起付線、藥品耗材自付比例等，做好調(diào)劑金計(jì)提上解準(zhǔn)備，任務(wù)全部落地。不斷優(yōu)化支持生育政策。參保居民分娩醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由每人1000元提高至3000元，醫(yī)保支付1100萬(wàn)元，惠及生育居民3700多人；將11項(xiàng)輔助生殖治療項(xiàng)目納入醫(yī)保，職工、居民支付限額分別為1.5萬(wàn)元、0.5萬(wàn)元，支出670萬(wàn)元，惠及2000人次。持續(xù)釋放集采紅利。第九批241種集采藥品耗材落實(shí)到位，中藥配方顆粒等集藥品價(jià)格平均降幅超50%，人工韌帶、半月板修復(fù)等耗材價(jià)格平均降幅74%，人工晶體類耗材平均降幅60%，全年將節(jié)省2億元；推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層，1863家藥店、村衛(wèi)生室常用集采藥應(yīng)配盡配，群眾購(gòu)藥少跑腿；下調(diào)2200多種乙類藥品、耗材、診療項(xiàng)目職工自付比例，年減負(fù)約2.88億元。落地實(shí)施2023年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到3088種。托底保障困難群體。在公平普惠保障基礎(chǔ)上，更加注重保大病、保困難群體，低保、特困人員參保由財(cái)政全額補(bǔ)助，免申即享，財(cái)政補(bǔ)助支出4898萬(wàn)元，資助13.68萬(wàn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；支出1.14億元，實(shí)施門診和住院救助47.54萬(wàn)人次，困難群眾個(gè)人自付比例僅為4%左右，救助水平全省最高，降低了因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

（二）抓規(guī)范、優(yōu)服務(wù)，努力提升醫(yī)保服務(wù)便捷度

推進(jìn)高效辦事。全面落實(shí)“高效辦成一件事”部署，開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)，制定實(shí)施25項(xiàng)“高效辦成一件事”清單，7項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“免申即享”，1-6月高效服務(wù)就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算5600萬(wàn)人次。強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能。落實(shí)《數(shù)字醫(yī)保建設(shè)規(guī)劃》，拓展醫(yī)保信息平臺(tái)應(yīng)用，實(shí)施“醫(yī)保數(shù)字人”服務(wù)，將參保人分散在不同業(yè)務(wù)板塊的醫(yī)保信息匯聚形成醫(yī)保檔案，可一攬子查詢個(gè)人醫(yī)保信息。在全部166家二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，1239家門統(tǒng)藥店實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)結(jié)算。精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。與市公安局建立常態(tài)化比對(duì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)未參保人員“一人一檔”；實(shí)施服務(wù)前置，新生兒出生即可參保；三部門聯(lián)合辦公，平穩(wěn)推進(jìn)“統(tǒng)模式”改革落地。1-6月全市參保933.1萬(wàn)人，完成率達(dá)60.8%。加大宣傳力度。全市醫(yī)保政策宣講團(tuán)由69人擴(kuò)大到82人，開展“五進(jìn)”宣講377場(chǎng)，惠及群眾近37萬(wàn)人次，解答群眾疑問、指導(dǎo)事項(xiàng)辦理1.35萬(wàn)個(gè)。公眾號(hào)、視頻號(hào)發(fā)布信息367篇、視頻46個(gè)，閱讀量超153萬(wàn)?！搬t(yī)保易辦”平臺(tái)，接聽群眾來(lái)電超過32萬(wàn)通，即時(shí)接通率超過90%，發(fā)送提醒和業(yè)務(wù)辦理短信108萬(wàn)條，讓群眾醫(yī)保咨詢?cè)V求更暢通。

（三）精管理、提質(zhì)效，不斷提高醫(yī)保治理效能

強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保資源配置規(guī)劃，引導(dǎo)資源合理配置，發(fā)布醫(yī)保和長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度受理計(jì)劃，443家評(píng)估合格納入醫(yī)保定點(diǎn)。3143家一體化村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)，納入率達(dá)95.6%。細(xì)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、分類制定協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，動(dòng)態(tài)監(jiān)管定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)開展情況和醫(yī)護(hù)人員配備情況，加強(qiáng)日常審核稽核，嚴(yán)格履約監(jiān)管考核，完善“能進(jìn)能出”的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。提升長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)質(zhì)效。多次參與國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)文件研討起草，開展評(píng)估與服務(wù)監(jiān)管集中整治，嚴(yán)抓失能等級(jí)評(píng)估，1-6月支出3.84億元，5.49萬(wàn)人享受待遇。提速支付方式改革。以區(qū)域總額預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌推進(jìn)門診、急性后期住院和精神類疾病按床日分段支付等不同醫(yī)療場(chǎng)景下的醫(yī)保支付方式改革，完成DRG系統(tǒng)本地化建設(shè)和功能拓展，實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)算基礎(chǔ)上的點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。推進(jìn)業(yè)財(cái)一體化，提速?zèng)Q算清算工作，提前兩個(gè)月，于4月底全域?qū)崿F(xiàn)上年度清算資金撥付到位，緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。加大監(jiān)管稽核力度。市領(lǐng)導(dǎo)牽頭召開基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)暨專項(xiàng)整治工作會(huì)，壓實(shí)責(zé)任、凝聚合力；加快推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，100%二級(jí)以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)事前提醒接口對(duì)接；開展生育津貼、門診費(fèi)用等專項(xiàng)整治和全域飛檢，1-6月現(xiàn)場(chǎng)稽核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)1729家，追回基金6268萬(wàn)元。

（四）強(qiáng)黨建、嚴(yán)紀(jì)律，切實(shí)提高干部隊(duì)伍作風(fēng)能力

強(qiáng)班子。嚴(yán)格落實(shí)“第一議題”和理論中心組學(xué)習(xí)，出臺(tái)加強(qiáng)班子自身建設(shè)意見，印發(fā)黨建引領(lǐng)打頭陣文件，激發(fā)“關(guān)鍵少數(shù)”走在前、挑大梁。抓隊(duì)伍。開展“轉(zhuǎn)作風(fēng)、爭(zhēng)一流”談心談話，舉行“發(fā)展醫(yī)保新質(zhì)生產(chǎn)力”專題述講，實(shí)施“黨性教育暨綜合能力提升”專題培訓(xùn)，打造醫(yī)保鐵軍。嚴(yán)黨紀(jì)。開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，召開警示教育大會(huì)，舉辦專題讀書班，黨組書記講專題黨課，參觀廉政警示教育基地，精準(zhǔn)細(xì)化544條廉政措施，學(xué)條例、強(qiáng)黨性、促提升。促整改。對(duì)市委巡察反饋的32項(xiàng)問題，制定整改措施151項(xiàng)，目前已全部整改到位，在抓好“當(dāng)下改”的基礎(chǔ)上新建“長(zhǎng)久立”制度31項(xiàng)。

二、下半年工作計(jì)劃

下一步，市醫(yī)保局將全面貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記視察山東重要講話精神和對(duì)醫(yī)保工作的重要指示要求，認(rèn)真落實(shí)市委市政府決策部署，不斷深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)，提高基金管理使用效益，為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定作出新貢獻(xiàn)。

（一）堅(jiān)持應(yīng)保盡保，持續(xù)開展參保擴(kuò)面。加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，完善“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫(kù)，推進(jìn)精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。加快建立參保長(zhǎng)效機(jī)制，深入挖潛擴(kuò)面，緊盯新生兒、學(xué)生兒童、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等重點(diǎn)人群，有針對(duì)性地采取推進(jìn)措施，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)各區(qū)市參保工作的督導(dǎo)，充分發(fā)揮各類宣傳平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)推送參保繳費(fèi)提醒，廣泛宣傳動(dòng)員。

（二）深化制度改革，持續(xù)釋放政策紅利。穩(wěn)妥推進(jìn)職工門診改革，落實(shí)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌要求。根據(jù)上級(jí)部署做好基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等新政策落地銜接。持續(xù)加大宣傳力度，提高醫(yī)保政策知曉度。

（三）實(shí)施價(jià)值購(gòu)買，持續(xù)發(fā)揮導(dǎo)向作用。深入推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革，開展康復(fù)支付方式改革，啟用DRG付費(fèi)系統(tǒng)本地化功能拓展模塊。落實(shí)集采政策，做好集采貨款直接結(jié)算，落實(shí)國(guó)談藥品配備使用，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

（四）強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。全面推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”“高效辦成一件事”落地落實(shí)。深化醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)應(yīng)用，規(guī)范數(shù)據(jù)治理和統(tǒng)計(jì)分析，賦能醫(yī)保管理和服務(wù)。

（五）加強(qiáng)基金監(jiān)管，持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)。深入開展醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管、飛行檢查，強(qiáng)化國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，提升審核、稽核效能，聚焦DRG、門診費(fèi)用、雙通道藥品使用等開展精準(zhǔn)監(jiān)管稽核。

（六）提升作風(fēng)能力，持續(xù)夯實(shí)組織保障。持之以恒改進(jìn)作風(fēng)，加強(qiáng)干部素質(zhì)能力培訓(xùn)、考核評(píng)價(jià)，持續(xù)激勵(lì)干部“走在前、挑大梁”。將全面從嚴(yán)治黨貫穿醫(yī)保工作始終，推動(dòng)黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育走深走實(shí)，營(yíng)造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。

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