各區(qū)、市醫(yī)療保障局，衛(wèi)生健康局，財(cái)政局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《青島市人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（青政辦發(fā)〔2022〕4號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)政策的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2023〕27號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府同意，決定自2024年2月1日起，取消原對(duì)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約的規(guī)定，參保職工在所有開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自由選擇就醫(yī)，均按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇?，F(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)門診統(tǒng)籌管理、優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算服務(wù)有關(guān)工作通知如下：

一、優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算流程

參保職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記，并明確告知參保職工門診結(jié)算類型。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊原因在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法當(dāng)日即時(shí)結(jié)算的，患者可持病歷、發(fā)票等相關(guān)材料回就醫(yī)機(jī)構(gòu)重新聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理制度，規(guī)范門診就醫(yī)及報(bào)銷結(jié)算流程，合理設(shè)置門診結(jié)算窗口，充分利用診間結(jié)算、移動(dòng)支付、自助服務(wù)機(jī)等措施，為參保職工就醫(yī)結(jié)算提供高效便捷服務(wù)，確保參保職工及時(shí)按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

二、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、合理用藥，健康查體費(fèi)用不得納入門診統(tǒng)籌支付范圍。醫(yī)保醫(yī)師開具處方應(yīng)嚴(yán)格按照處方管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范使用門診管理系統(tǒng)，按規(guī)定做好電子病歷、電子處方、藥品及醫(yī)用耗材“進(jìn)、銷、存”系統(tǒng)以及醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的對(duì)接應(yīng)用等工作。

三、完善醫(yī)保支付方式

堅(jiān)持醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)合理測(cè)算確定全市職工門診統(tǒng)籌年度支出預(yù)算，實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理下的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)法支付方式，確保年度醫(yī)?；痖T診統(tǒng)籌支出不超預(yù)算。將全市職工門診統(tǒng)籌年度支出預(yù)算分配到各醫(yī)保管理區(qū)劃，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分層分類管理和支付。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用、結(jié)算人次、人次人頭比、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等關(guān)鍵指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注異常增長(zhǎng)的藥品（含中藥飲片）和檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目。年終清算時(shí)，根據(jù)考核結(jié)果實(shí)行差異化的支付政策。發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力，規(guī)范診療行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，促進(jìn)合理醫(yī)療、有序醫(yī)療，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付方式相關(guān)文件由市醫(yī)保部門另行制定。

四、加強(qiáng)部門協(xié)同

各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政部門要加強(qiáng)部門工作協(xié)同，按照各自職責(zé)做好職工門診統(tǒng)籌管理服務(wù)相關(guān)工作。

醫(yī)保部門依托大數(shù)據(jù)信息化手段，充分應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，做好醫(yī)療費(fèi)用和基金支出的實(shí)時(shí)監(jiān)控、分析、預(yù)警和通報(bào)工作。加強(qiáng)門診費(fèi)用審核稽核，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和考核管理辦法，嚴(yán)肅查處各類違規(guī)騙保行為。

衛(wèi)健部門指導(dǎo)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立便民門診，提高掛號(hào)、就醫(yī)、購(gòu)藥、報(bào)銷“一站式”服務(wù)的便捷度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員管理，規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理用藥、合理檢查。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備尤其是慢性病常用藥品配備，讓群眾看得上醫(yī)生、開得了處方、拿得到藥品。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快推進(jìn)相關(guān)信息系統(tǒng)升級(jí)改造，及時(shí)完成與醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)的對(duì)接，提高門診電子病歷、電子處方上傳質(zhì)量，有序推進(jìn)診間醫(yī)保即時(shí)結(jié)算、手機(jī)等移動(dòng)支付和電子處方流轉(zhuǎn)等便民措施落到實(shí)處。

醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政部門建立門診統(tǒng)籌費(fèi)用和基金支出的定期分析、溝通和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制，科學(xué)合理確定職工門診統(tǒng)籌年度基金支出預(yù)算和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月?lián)芨额~度，及時(shí)解決改革過程中出現(xiàn)的問題，確保職工門診共濟(jì)改革順利實(shí)施。

青島市醫(yī)療保障局       青島市衛(wèi)生健康委員會(huì)       青島市財(cái)政局        

                              2024年1月31日        

（此件主動(dòng)公開）

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