各區(qū)、市醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步落實(shí)職工門診共濟(jì)保障政策，完善門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯埽鶕?jù)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)政策的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2023〕27號）、《關(guān)于加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號）、《關(guān)于調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診保障醫(yī)保支付管理有關(guān)政策的通知》（青醫(yī)保字〔2024〕7號）等文件規(guī)定，現(xiàn)就進(jìn)一步細(xì)化門診統(tǒng)籌管理有關(guān)問題明確如下。

一、加強(qiáng)門診就醫(yī)管理

（一）就醫(yī)結(jié)算流程。參保職工在所有開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自由選擇就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理制度，公布門診就醫(yī)結(jié)算流程。醫(yī)保醫(yī)師在接診醫(yī)保患者時，應(yīng)進(jìn)行人證核驗(yàn)，嚴(yán)格審核把關(guān)，規(guī)范代取藥行為，建立代辦人簽字備案制度，杜絕冒名或虛假就醫(yī)行為。門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在結(jié)算時應(yīng)充分利用診間結(jié)算、移動支付、自助服務(wù)機(jī)、刷臉設(shè)備終端等措施，為參保人就醫(yī)結(jié)算提供高效便捷服務(wù)。結(jié)算后應(yīng)向參保人提供門診病歷、費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)收費(fèi)票據(jù)，并做好醫(yī)保報銷政策解釋工作。因特殊原因在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法當(dāng)日即時結(jié)算的，參保人可持病歷、醫(yī)療費(fèi)收費(fèi)票據(jù)等相關(guān)材料回就醫(yī)機(jī)構(gòu)審核后重新聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（二）信息系統(tǒng)對接。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行信息系統(tǒng)接口改造，按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫并上傳門診統(tǒng)籌電子病歷，同時做好電子處方上傳及流轉(zhuǎn)。3月底前完成事前監(jiān)控提醒系統(tǒng)的對接以及電子處方上傳流轉(zhuǎn)工作，5月底前完成門診統(tǒng)籌電子病歷上傳使用，6月底前完成人臉識別系統(tǒng)醫(yī)生簽到功能應(yīng)用。上述相關(guān)系統(tǒng)改造及應(yīng)用情況與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算撥付掛鉤。

（三）結(jié)算信息上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工結(jié)算費(fèi)用時，結(jié)算信息應(yīng)準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)接診醫(yī)師信息，不得冒用其他醫(yī)師信息進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。需全面準(zhǔn)確規(guī)范上傳醫(yī)療診斷、藥品用法用量以及全量上傳藥品等數(shù)據(jù)。診斷編碼暫按醫(yī)保版ICD-10上傳。上傳結(jié)算費(fèi)用明細(xì)需按規(guī)定上傳“單次劑量描述”“使用頻次描述”和“周期天數(shù)”等字段。

二、規(guī)范醫(yī)保診療行為

（一）合理合規(guī)診療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范門診統(tǒng)籌醫(yī)保診療行為，因病施治，根據(jù)患者病情合理檢查、合理治療、合理用藥，做到檢查、治療和用藥等與病情、診斷相符合，不得過度檢查、過度治療。應(yīng)盡量使用基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)項(xiàng)目，使用統(tǒng)籌范圍外、統(tǒng)籌范圍內(nèi)有自負(fù)比例或統(tǒng)籌支付有支付標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，應(yīng)先征得患者或其家屬同意并簽字認(rèn)可。不得將醫(yī)保范圍外的藥品或診療項(xiàng)目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)藥品或項(xiàng)目，不得將醫(yī)保范圍內(nèi)藥品或診療項(xiàng)目讓參保人自費(fèi)結(jié)算。不得以醫(yī)保結(jié)算政策為由限制參保人就醫(yī)取藥、推諉病人。

（二）開具藥品管理。醫(yī)保醫(yī)師開具藥品時，西藥處方應(yīng)符合疾病西醫(yī)診治原則，遵循藥品說明書病種范圍和用量選擇使用藥品，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)藥品限定支付范圍；開具中藥處方應(yīng)遵循中醫(yī)辯證施治原則，相同類別的中成藥原則上不允許重復(fù)使用。應(yīng)優(yōu)先選擇國家、省、市集中采購藥品、國家談判藥品和醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好、價格合理的藥品。開藥量應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理有關(guān)規(guī)定，門診統(tǒng)籌每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月（國家、省、市規(guī)定的長期處方適用慢性病種除外）。

（三）開具檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及耗材管理。醫(yī)保醫(yī)師開具檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目時，應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查適應(yīng)癥，不得將大型儀器檢查項(xiàng)目(如CT、MRI等）和臨床“套餐式”檢驗(yàn)檢查等作為常規(guī)檢查，要充分利用參保人在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的一般檢查及特檢項(xiàng)目檢查治療結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定收費(fèi)，不得將檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、打包收費(fèi)。耗材應(yīng)優(yōu)先選擇國家和省集中帶量采購醫(yī)用耗材，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

三、明確醫(yī)保支付項(xiàng)目

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格把握門診統(tǒng)籌報銷范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，對于健康查體費(fèi)用、應(yīng)當(dāng)從工傷保險或生育保險支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等不得納入門診統(tǒng)籌支付范圍。參保人住院治療、享受長期護(hù)理保險待遇（同時享受無限額門診慢特病待遇的除外）期間不得同時發(fā)生門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付費(fèi)用。

四、調(diào)整結(jié)算支付方式

（一）醫(yī)保支付方式。自2024年2月1日起，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工門診統(tǒng)籌實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算下項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制，按照區(qū)域總額預(yù)算月度控制指標(biāo)，做好門診統(tǒng)籌支付點(diǎn)數(shù)法的動態(tài)管理工作，適時向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)運(yùn)行情況。

（二）月結(jié)算流程。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月10日前（不含10日）完成醫(yī)療費(fèi)月度申報工作，逾期不允許申報和撤回。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)申報額度計(jì)算區(qū)域內(nèi)月度點(diǎn)數(shù)，優(yōu)先撥付定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)用并進(jìn)行處方溯源，月底前完成職工門診統(tǒng)籌月度撥付工作。

（三）互聯(lián)網(wǎng)問診購藥。在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店發(fā)生互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診購藥結(jié)算，應(yīng)落實(shí)線上實(shí)名認(rèn)證，實(shí)現(xiàn)診療電子病歷、處方流轉(zhuǎn)、購藥等全程留痕。互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診費(fèi)用統(tǒng)籌金支付部分和藥店購藥等合規(guī)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按順序分別撥付給互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店，個人負(fù)擔(dān)部分由門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店代收，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。

五、強(qiáng)化審核稽核監(jiān)管

（一）開展專項(xiàng)審核稽核。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用審核稽核工作，做好事前提醒、事中審核和事后稽核，關(guān)注次均費(fèi)用、結(jié)算人次等關(guān)鍵指標(biāo)的監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注異常增長的藥品（含中藥飲片）、檢驗(yàn)檢查、診療項(xiàng)目。建立費(fèi)用支出預(yù)警機(jī)制，對費(fèi)用增長過快、高頻次就診等明顯異動的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適時開展專項(xiàng)審核稽核。

（二）強(qiáng)化智能審核監(jiān)管。進(jìn)一步優(yōu)化智能監(jiān)管系統(tǒng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定接入事前提醒系統(tǒng)，結(jié)合參保人既往診療情況，合理診治，不得重復(fù)檢查、超量、超范圍開藥。對事前提醒遵從度不高的情形納入智能監(jiān)控系統(tǒng)事中審核、事后稽核進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。進(jìn)一步優(yōu)化、細(xì)化事中審核、事后稽核智能監(jiān)管規(guī)則和數(shù)據(jù)分析，提高智能監(jiān)管的精準(zhǔn)度，提升基金監(jiān)管水平。

（三）嚴(yán)格壓實(shí)管理責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動加強(qiáng)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范診療服務(wù)行為。醫(yī)保各部門應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，確保醫(yī)保基金的支付安全，對違反醫(yī)保協(xié)議約定的，給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保基金撥付、暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理；對涉嫌違法犯罪的移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對違反規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員，給予考核扣分、暫停醫(yī)保服務(wù)資格的處理，構(gòu)成欺詐騙保的，移交相關(guān)責(zé)任部門進(jìn)一步處理。

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。

                           青島市醫(yī)療保障局

                             2024年3月8日

 （此件公開發(fā)布）

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